Telefon: 02241 1262510
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Patientenaufnahmeschein / Aufnahmeformular

Für unsere Patentienkartei erbitten wir folgende Angaben:

Patient / Tier

Behandlungsvertrag

Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und deshalb berechtigt bin, einen Vetrag über die Durchführung erforderlicher Behandlungen und Operationen zu schließen, ich versichere ferner, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch enstehenden Kosten zu tragen.
Sofern ich nicht Halter des Tieres bin, versichere ich, im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung, oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde.

Soweit es zur Diagnosefindung erforderlich ist, ermächtige ich den Inhaber und die Mitarbeiter der Praxis, Leistungen Dritter, Labore, Untersuchgsanstalten u.ä. ) in meinem Namen und auf meine Rechnung in Anspruch zu nehmen.

Ich zahle die entstehenden Kosten sofort in bar oder per EC-Karte. Mir ist bekannt, dass der Praxis ein Zurückhaltungsrecht an dem behandelten Tier zusteht, wenn ich nicht bereit oder in der Lage bin, die durch die Behandlung des Tieres enstandenen Kosten in bar oder per EC-Karte zu bezahlen.

Behandlungsvertrag - Datum / Unterschrift

Keine Unterschrift vorhanden
Unterschreiben
Datum date
Unterschrift

Einwilligung zur Datennutzung zu weiteren Zwecken

Kleintierpraxis am Kenntemichplatz
Pfarrer-Kenntemich-Platz 2
53840 Troisdorf
Tel. 02241 - 1262510 Fax 02241 - 1262511

Mit meiner Unterschrift willige ich darin ein, dass die tierärztliche Praxis - Kleintierpraxis am Kenntemichplatz (verantwortlich Drs Tott / Reinhardt) meine auf der Anmeldung angegebenen personenbezogenen Daten zum Zwecke der Durchführung eines tierärztlichen Behandlungsvertrages auf der Grundlage gesetzlicher Berechtigungen erhebt.

Für jede darüber hinausgehende Nutzung der personenbezogenen Daten und die Erhebung zusätzlicher Informationen, ebenso für eine Weiterleitung an Dritte, bedarf es regelmäßig Ihrer Einwilligung. Eine solche Einwilligung können Sie nachfolgend freiwillig erteilen.

Einwilligungen - Datum / Unterschrift

Keine Unterschrift vorhanden
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Datum date
Unterschrift
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